KHS kraje Vysočina se sídlem v Jihlavě
Tolstého 1914/15
586 01 Jihlava
(osobně, poštou, e-mailem: podatelna@khsjih.cz nebo IDDS 4uuai3w) 
	
Oznámení zahájení, změny nebo ukončení výkonu předmětu činnosti dle Nařízení EP a Rady (ES) č. 852/2004 o hygieně potravin 	
Název provozovny:  	____________________________________________________	
Adresa provozovny:	____________________________________________________	
Typ provozovny / rozsah činnosti: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Typ provozovny uveďte slovně např.: pivnice, restaurace, bar, stánek pevný, stánek mobilní, závodní nebo školní kuchyň, stravování v sociálních službách nebo zdravotnictví, výdejna jídel apod. 
Rozsah činnosti uveďte slovně např.: plný sortiment teplých a studených pokrmů, cukrářské a pekařské výrobky, minutková kuchyň, pizza, rychlé občerstvení, výčep a rozlévání nápojů apod.	
Datum zahájení / změny / ukončení výkonu předmětu činnosti: 
(nehodící se škrtněte)	___________________	
Významná změna v činnosti: 
___________________________________________________________________________
Uveďte významnou změnu v činnosti např. rozšíření sortimentu o výrobu pizzy, minutek, výdej pokrmů mimo vlastní provozovnu, provoz předzahrádky s instalovaným výčepem / grilem apod. 
	
Otevírací doba:	
PROVOZOVATEL	
Fyzická osoba podnikající:    ___________________________________________________	
Jméno, příjmení:	  _______________________________	IČ:	_____________	
Místo podnikání:	  __________________________________________________	
Telefon:	  __________________________________________________	
	
Právnická osoba:	
Obchodní firma, název:	 _______________________________	IČ:	_____________	
Sídlo:	 ___________________________________________________	
Telefon:	 ___________________________________________________	
V	________________	Dne:	____________________________________________	

Razítko a podpis: